In 2022 is de Richtlijn Nazorg en revalidatie van Intensive Care patiënten tot stand gekomen. Deze richtlijn behandelt in de module Organisatie van IC-nazorg, revalidatie en herstelzorg de aanbevelingen voor het optimaal inrichten van nazorg door de zorgketen.
Het initiatief voor deze richtlijn kwam van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Een brede multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit medici, verpleegkundigen, paramedici, psychologen, en vertegenwoordigers van Stichting FCIC en IC Connect, heeft aan de totstandkoming bijgedragen.
Andere modules in de Richtlijn “Nazorg en revalidatie voor IC-patiënten” omvatten: Preventie van PICS; Preventie PICS-F, Screeningsinstrumenten voor PICS; Identificatie van patiënten met risico op PICS; Behandeling van PICS.
Nazorg voor naasten valt buiten deze richtlijn, aangezien naasten geen behandelrelatie met het ziekenhuis hebben. Voor nazorg voor naasten wordt verwezen naar de huisarts.
De module Organisatie van IC-nazorg bouwt voort op de visie over IC-nazorg in de Kwaliteitsstandaard Organisatie van de Intensive Care: “Iedereen in Nederland moet altijd en overal kunnen rekenen op goede IC-zorg en goede IC-nazorg, waarbij ook naasten van IC-patiënten kunnen rekenen op goede begeleiding.”
Samenvatting module Organisatie van Zorg
Hieronder volgt een beknopte samenvatting van de Module Organisatie van Zorg van de Richtlijn. Voor uitgebreide informatie, achtergronden en overwegingen wordt verwezen naar de Richtlijn zelf.
In de module Organisatie van zorg worden in drie submodules de volgende thema’s behandeld:
1. Coördinatie en organisatie van IC-nazorg
Tijdens de IC-opname kan al worden bepaald welk nazorgtraject nodig is voor de patiënt. Dit traject moet naadloos overgaan naar verschillende zorgverleners in de zorgketen, zoals de verpleegafdeling, thuiszorg en revalidatiesetting. Vooral voor patiënten met een hoog risico op PICS is het cruciaal om tijdens de IC-opname te bespreken hoe het nazorgtraject eruit kan zien. Het bespreken van de patiënt in een op nazorg en revalidatie toegespitst MDO en IC-nazorgcoördinatie door het aanstellen van een IC-nazorgcoördinator is hierbij van belang.
Tijdens de IC-opname worden de volgende aanbevelingen gedaan:
In de follow-up fase kunnen, afhankelijk van de conditie, leeftijd en herstelmogelijkheden van de patiënt, verschillende nazorgtrajecten worden overwogen. Bijvoorbeeld ontslag naar huis, naar een medisch specialistische revalidatie (bijvoorbeeld een revalidatiekliniek, poliklinisch of opname) of naar geriatrische revalidatie (bijvoorbeeld het verpleeghuis). De verschillende nazorgtrajecten hebben verschillende regiebehandelaren, zoals de huisarts, de revalidatie-arts of de specialist ouderengeneeskunde. Ook de medisch specialist die de onderliggende ziekte behandelt, kan als regiebehandelaar een rol spelen.
De volgende aanbevelingen worden gedaan:2. Overdracht van klinische informatie in de zorgketen
Voor patiënten en naasten is het van belang dat andere zorgverleners en regiehouders in de keten op de hoogte zijn van de reden van IC-opname en het verloop van de behandeling op de IC. Kennis van het ziektebeloop en inzicht in PICS bij de partners in de zorgketen zijn noodzakelijk om de IC-nazorg goed in te richten. Zorgcoördinatie speelt hierbij een belangrijke rol. Een goede overdracht van de zorg naar de volgende regiebehandelaar en zorgverlener(s) in de keten is essentieel.
De volgende aanbevelingen worden gedaan:
Wanneer een paramedische behandeling voortgezet moet worden in de eerstelijn, is het van belang een goede overdracht te regelen naar de paramedicus in de eerste lijn, bij voorkeur naar iemand die geschoold is in de behandeling van patiënten met PICS.
Vraag de regiebehandelaar om een verwijzing, ten behoeve van de bekostiging van de paramedische behandeling (‘chronische lijst’).
3. Informatievoorziening voor en communicatie met patiënten hun naasten.
Na ontslag van de IC is het voor patiënten (en naasten) belangrijk om uitleg te krijgen over mogelijke korte- en langetermijnproblemen die te verwachten zijn. Ook moet er uitleg worden gegeven over het nazorgtraject voor de patiënt.
De volgende aanbevelingen worden gedaan voor het IC-team:
